SECTION 2: GENERAL APPEARANCE - PHẦN 2: NGOẠI HÌNH CHUNG 08. General Appearance - Ngoại hình chung

08. GENERAL APPEARANCE	08. NGOẠI HÌNH TỔNG QUÁT
Evan J. Weiner	Evan J. Weiner
1. APPROACH TO THE PROBLEM	1. TIẾP CẬN VẤN ĐỀ
A patient’s general appearance is considered one of the most important elements of the physical examination. It represents a subjective impression of the patient’s state of being. First and foremost, this impression informs about the patient’s overall degree of wellness, distinguishing whether or not the patient is ill-appearing. In addition, one can assess specific aspects of the patient’s presentation ranging from the obvious to the more subtle. Specifically, one can examine such patient characteristics as alertness level, nutritional status, facial expression, consolability, developmental ability, respiratory effort, personal interaction, behavior, hygiene, coloring, movement, and gait.	Ngoại hình chung của bệnh nhân được coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất của việc thăm khám lâm sàng. Nó thể hiện một ấn tượng chủ quan về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Đầu tiên và quan trọng nhất, ấn tượng này cho biết mức độ sức khỏe tổng thể, phân biệt liệu bệnh nhân có đang có bẻ bị bệnh hay không. Ngoài ra, người ta có thể đánh giá các khía cạnh cụ thể trong biểu hiện của bệnh nhân, từ những điều rõ ràng đến những điều tinh tế hơn. Cụ thể, người ta có thể xem xét các đặc điểm bệnh nhân như mức độ tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, biểu hiện trên khuôn mặt, sự thoải mái, khả năng phát triển, hiệu quả hô hấp, tương tác và hành vi cá nhân, vệ sinh, màu da, vận động, và dáng đi.
2. KEY POINTS IN THE HISTORY	2. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG TIỀN SỬ BỆNH
• It is essential to ascertain whether the observed general appearance is consistent with that noted by the caregivers. • Obtaining a patient’s baseline status is crucial. • A changing story, or one inconsistent with physical findings or developmental ability, raises the suspicion of child abuse. • In the case of a critically ill or injured patient, elicit a SAMPLE history—as described by Pediatric Advanced Life Support—Signs and symptoms, Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, and Events leading to presentation.	• Điều cần thiết để xác định liệu ngoại hình chung quan sát được có phù hợp với ghi nhận của những người chăm sóc hay chưa. • Ghi nhận được thực trạng của bệnh nhân là rất quan trọng. • Một thay đổi bệnh sử, hoặc chi tiết không phù hợp với dấu hiệu về thể chất hoặc khả năng phát triển, đặt ra những nghi ngờ về lạm dụng trẻ em. • Trong trường hợp bệnh nhân bị bệnh hoặc bị chấn thương nghiêm trọng, nên gợi ý thực hiện một tiền sử SAMPLE - theo mô tả của PALS – Hỗ trợ Cứu sinh Tiên tiến Nhi khoa - Các dấu hiệu và triệu chứng (S), Dị ứng (A), Thuốc (M), Tiền sử bênh (P), Bữa ăn cuối (L) và các Sự kiện dẫn đến nhập viện (E).
• When pain is present, assess the patient’s subjective degree of pain, or preferably utilize a facial or numerical pain scale. • When evaluating a febrile child, response to and timing of antipyretics, consolability, and willingness to feed help to determine the severity of illness. Reevaluation following defervescence is also helpful. • When evaluating children of non-English-speaking families, all efforts should be made to communicate in their preferred language to avoid missing crucial elements in the history and physical examination.	• Khi cơn đau hiện diện, đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân, hoặc tốt hơn là sử dụng một thang độ đau theo vẻ mặt hay con số. • Khi đánh giá một trẻ sốt, đáp ứng với thuốc hạ sốt và thời gian hạ sốt, đáp ứng với dỗ dành, và thèm ăn giúp xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đánh giá lại sau giảm sốt cũng hữu ích. • Khi đánh giá trẻ của gia đình không nói tiếng Anh, cần nỗ lực hết sức để giao tiếp bằng ngôn ngữ ưa thích của họ để tránh bỏ sót các yếu tố rất quan trọng trong tiền sử và khám thực thể.
3. KEY POINTS IN THE PHYSICAL EXAMINATION	3. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH KHI KHÁM THỰC THỂ
• A social smile is rarely present in a child with meningitis or other invasive serious bacterial infections. However, it may be present in occult bacteremia. • Absent tears, dry mucous membranes, ill general appearance, and delayed capillary refill are reliable external clues of dehydration. • Tachypnea, nasal flaring, grunting, and accessory muscle use are signs of respiratory distress. Depressed sensorium, apnea, bradycardia, and cyanosis are signs of respiratory failure. • Shock can be clinically diagnosed with evidence of poor organ perfusion, for example, altered sensorium, mottled skin, peripheral cyanosis, tachypnea, and decreased peripheral pulses. Septic or “warm” shock may lead to flushing and bounding pulses. • Elements of a toxic general appearance include grunting, weak or persistent cry, sunken eyes, grey or mottled skin, depressed sensorium, and altered social response.	• Một nụ cười xã giao rất hiếm khi xuất hiện ở một đứa trẻ bị viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn xâm nhập nghiêm trọng khác. Tuy nhiên, trẻ có thể cười khi bị nhiễm khuẩn huyết ẩn. • Khô nước mắt, niêm mạc khô, ngoại hình chung ốm yếu, và chậm tái tưới máu mao mạch là những manh mối bên ngoài đáng tin cậy của mất nước. • Thở nhanh, cánh mũi phập phồng, tiếng cò cử, và sử dụng cơ hô hấp phụ là những dấu hiệu suy hô hấp. Suy giảm (bộ máy) cảm giác, khó thở, nhịp tim chậm, và tím tái là dấu hiệu của suy hô hấp. • Sốc có thể được chẩn đoán lâm sàng với bằng chứng về nghèo tưới máu nội tạng, ví dụ, biến đổi (bộ máy) cảm giác, da lốm đốm, tím tái ngoại vi, thở nhanh, và giảm mạch ngoại vi. Nhiễm trùng hoặc sốc "ấm" có thể dẫn đến đỏ bừng và mạch nảy. • Các yếu tố của vẻ mặt nhiễm độc bao gồm tiếng cò cử, khóc yếu hay kéo dài, mắt trũng, da xám hoặc đốm, giảm cảm giác, và ứng xử xã giao thay đổi.
• Seizure activity may be evidenced by abnormal movements, posturing, extremity jerking, lip smacking, altered mental status, and staring eyes. Seizure activity in neonates may manifest as bicycling movements, chewing, blinking, and/or rigidity. • A patient with peritoneal irritation lies flat and still. Patients with colicky abdominal conditions appear restless and uncomfortable. Paroxysms of irritability and drawing up of legs may indicate conditions such as intussusception. • Children with epiglottitis appear toxic and may sit in a “tripod” position. Muffled voice, drooling, and stridor also indicate upper airway obstruction. • Visual assessment of pain can be done via scales looking at a patient’s cry, facial expression, torso position, and extremity movements. AUDIO (UK)	• Co giật có thể được chứng minh bằng các cử động bất thường, điệu bộ, co giật chân tay, run môi, tình trạng tâm thần thay đổi, và mắt nhìn chằm chằm. Co giật ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện như cử động đạp xe, nhai, chớp mắt, và/hoặc  co cứng. • Một bệnh nhân bị kích thích phúc mạc thường nằm thẳng và im. Bệnh nhân với tình trạng đau quặn biểu hiện bồn chồn và khó chịu. Cơn kích ứng kịch phát và co rút chân có thể chỉ ra các tình trạng bệnh như lồng ruột. • Trẻ em bị viêm nắp thanh quản có vẻ mặt nhiễm độc và có thể ngồi tư thế "kiềng ba chân". Giọng nói bị bóp nghẹt, chảy nước dãi, và thở rít cũng cho thấy tắc nghẽn đường hô hấp trên. • Quan sát đánh giá cơn đau có thể được thực hiện thông qua phân độ theo tiếng khóc của bệnh nhân, vẻ mặt, tư thế thân mình, và các cử động tay chân.
4. PHOTOGRAPHS OF SELECTED DIAGNOSES	4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN
Figure 8-1 Hình 8-1	Figure 8-2 Hình 8-2
Figure 8-1 Meningitis.	Hình 8-1 Viêm màng não.
Figure 8-2 Well-appearing child with left supracondylar fracture. This well-appearing, but apprehensive, child’s positioning informs of his supracondylar fracture of the left humerus.	Hình 8-2 Trẻ bị gãy xương dưới lồi cầu tay trái có vẻ khá ổn. Tư thế khá ổn, nhưng sợ hãi của trẻ cho thấy gãy dưới lồi cầu tay trái.
Figure 8-3 Hình 8-3	Figure 8-4 Hình 8-4
Figure 8-3 Ill-appearing child. This child appears weak and clingy but alert and active. Her ill appearance is the result of a mucocutaneous form of mycoplasma infection.	Hình 8-3 Trẻ có vẻ ốm yếu. Đứa trẻ này có vẻ yếu ớt và đòi mẹ nhưng còn tỉnh táo và hoạt động. Vẻ yếu ớt của bé là kết quả của một hình thức nhiễm khuẩn mycoplasma của niêm mạc da.
Figure 8-4 Ill-appearing child with Stevens–Johnson syndrome.	Hình 8-3 Trẻ có vẻ yếu ớt với hội chứng Stevens–Johnson
Figure 8-5 Hình 8-5	Figure 8-6 Hình 8-6
Figure 8-5 Ill-appearing child with urticaria.	Hình 8-5 Trẻ yếu ớt với nổi mày đay
Figure 8-6 Epiglottitis and tripod positioning. This child’s “tripod” positioning is indicative of epiglottitis. Note the child’s toxic appearance.	Hình 8-6 Viêm nắp thanh quản và tư thế kiền ba chân. Tư thế "kiềng ba chân" của đứa trẻ này là biểu hiện của viêm nắp thanh quản. Lưu ý vẻ mặt nhiễm độc của trẻ.

5. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

DIAGNOSIS	ICD-10*	DISTINGUISHING CHARACTERISTICS	DISTRIBUTION	DURATION/ CHRONICITY
CHẨN ĐOÁN	ICD-10*	ĐẶC ĐIỂM PHÂN   BIỆT	PHÂN BỐ	THỜI GIAN / ĐỘ MẠN TÍNH
Bacterial Meningoencephalitis	G00.9 Bacterial meningitis, unspecified	Altered mental status Toxic appearance	Neurologic system	Acute to subacute
Viêm não màng não do vi khuẩn	G00.9 viêm màng não do vi khuẩn, không xác định	Trạng thái tâm thần thay đổi. Vẻ mặt nhiễm độc	Hệ thần kinh	Từ cấp tới bán cấp
Hypovolemia	E8&1	Dry mucous membranes Absent tears Sunken eyes Lethargy	Mucosa Skin Eyes Vasculature	Acute to subacute
Giảm thể tích tuần hoàn	E8&1	Khô niêm mạc Khô nước mắt Mắt trũng Hôn mê	Niêm mạc Da Mắt Mạch máu	Từ cấp tới bán cấp
Congestive Heart Failure	I50.9 Heart failure, unspecified	Orthopnea Jugular venous distension Hepatomegaly Central cyanosis	Cardiac system Lungs Liver Extremities	Subacute
Suy tim sung huyết	I50.9 Suy tim, không xác định	Khó thở khi nằm Tĩnh mạch cổ nổi Gan lớn Tím trung ương	Hệ tim mạch Phổi Gan Các chi	Bán cấp
Increased Intracranial Pressure	G91 Hydrocephalus S09.90 Unspecified injury of head	Depressed sensorium Bulging fontanelle Cushing triad	Neurologic system	Acute to subacute
Tăng áp lực nội sọ	G91 Não úng thủy S09.90 chấn thương vùng đầu không đặc hiệu	Suy giảm cảm giác Thóp phồng Tam chứng Cushing	Hệ thần kinh	Từ cấp tới bán cấp
Acute Abdomen	R10.0 K56.1 (Intussusception)	Abdominal tenderness Irritability	Abdomen	Acute
Đau bụng cấp	R10.0 K56.1 (Lồng ruột)	Phản ứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc	Bụng	Cấp tính
Respiratory Distress	J80 Respiratory distress in child	Wheezing Stridor Retractions Nasal flaring Tachypnea	Pulmonary system	Acute to subacute
Suy hô hấp	J80 Suy hô hấp ở trẻ	Thở khò khè Thở rít Rút lõm/Co kéo lồng ngực Phập phồng cánh mũi Thở nhanh	Hệ hô hấp	Từ cấp tới bán cấp
Toxic Ingestion	T65.94X Toxic effect of unspecified substance, undetermined, initial encounter	Toxidrome Evidence of substance ingested	Multiorgan system	Acute
Ngộ độc	T65.94X Tác dụng độc của những chất không đặc hiệu, gặp lần đầu tiên.	Hội chứng ngộ độc Bằng chứng về các chất nuốt vào	Đa cơ quan	Cấp tính

DIAGNOSIS	ASSOCIATED FINDINGS	COMPLICATIONS	PREDISPOSING FACTORS	TREATMENT GUIDELINES
CHẨN ĐOÁN	TRIỆU CHỨNG KÈM THEO	BIẾN CHỨNG	YẾU TỐ LÀM DỄ	HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
Bacterial Meningoencephalitis	Fever Nuchal rigidity KerniglBrudzinski signs Seizures Emesis Headache	Sepsis Hearing loss Encephalopathy	Immunocompromise Immunization delay	Broad-spectrum IV antibiotics Steroids prior to the first antibiotic dose
Viêm não màng não do vi khuẩn	Sốt Cứng gáy dấu hiệu KerniglBrudzinski Động kinh Nôn Đau đầu	Nhiễm khuẩn huyết Mất thính lực Bệnh não	Giảm sức đề kháng Chậm trễ trong việc tiêm chủng	Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch Dùng steroid trước khi dùng liều kháng sinh đầu tiên
Hypovolemia	Poor perfusion Decreased urine output Decreased peripheral pulses Cool extremities	Electrolyte derangement Acidosis Renal failure Shock	Vomiting Diarrhea Hemorrhage Anorexia Polyuria	Oral rehydration therapy IV hydration
Giảm thể tích tuần hoàn	Tưới máu kém lượng nước tiểu giảm Mạch ngoại vi giảm Lạnh  đầu chi	Rối loạn điện giải Nhiễm toan Suy thận shock	Nôn Tiêu chảy Xuất huyết Chán ăn Đa niệu	Liệu pháp bù dịch đường uống Bù dịch đường tĩnh mạch
Congestive Heart Failure	Respiratory distress Edema Growth failure Other malformations	Cardiac arrest Renal failure Hypoxia Shock	Congenital heart disease Cardiomyopathy Myocarditis Hypertension	Diuretics Inotropes Afterload reduction Surgery
Suy tim sung huyết	Suy hô hấp Phù Chậm lớn Các dị dạng khác	Ngừng tim Suy thận Thiếu Oxy Sốc	Bệnh tim bẩm sinh Bệnh cơ tim Viêm cơ tim Tăng huyết áp	Thuốc lợi tiểu Thuốc tăng co bóp cơ tim Giảm hậu tải Phẫu thuật
Increased Intracranial Pressure	Emesis Seizures Focal neurologic signs Apnea Sundowning	Cardiopulmonary arrest Traumatic brain injury	Trauma Hydrocephalus Tumor	Hyperventilation Mannitol Surgery Hypertonic saline
Tăng áp lực nội sọ	Nôn Động kinh Dấu hiệu thần kinh khu trú Ngưng thở Hiện tượng “mặt trời lặn”	Ngừng tim phổi Chấn thương sọ não	Chấn thương Náo úng thủy Khối u	Tăng thông khí Mannitol Phẫu thuật Nước muối ưu trương
Acute Abdomen	Fever Anorexia Vomiting Diarrhea Dehydration Tachypnea Peritoneal signs	Sepsis Bowel perforation	Appendicolith Intestinal obstruction For intussusception: • Meckel diverticulum • Viral illness	Broad-spectrum IV antibiotics Surgery Bowel rest Nasogastric tube For intussusception: • Air contrast enema • Surgery
Đau bụng cấp	Sốt Chán ăn Nôn Tiêu chảy Mất nước Thở nhanh Cảm ứng phúc mạc	Nhiễm khuẩn huyết Thủng ruột	Sỏi ruột thừa Tắc ruột Đối với lồng ruột: • Túi thừa Meckel • Bệnh do virus	Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch Phẫu thuật Nhịn ăn Thông mũi dạ dày Đối với lồng ruột: • Tháo lồng bằng hơi • Phẫu thuật
Respiratory Distress	Apnea Depressed sensorium Grunting Cyanosis	Cardiopulmonary arrest	Infection Bronchospasm Upper airway obstruction Foreign body aspiration	Oxygen IV access Bronchodilators Steroids Airway management Chest radiography
Suy hô hấp	Ngưng thở Suy giảm cảm giác Tiếng thở rên Xanh tím	Ngừng tim phổi	Nhiễm trùng Co thắt phế quản Tắc nghẽn đường hô hấp trên Hít phải dị vật	Oxy Lập đường truyền tĩnh mạch Thuốc giãn phế quản Steroids Khai thông đường thở Chụp X quang ngực
Toxic Ingestion	Vomiting Altered sensorium Respiratory distress Apnea Seizures	Arrhythmias Aspiration Brain injury	Lack of childproofing Suicidality Intentional poisoning	Naloxone Activated charcoal Specific antidotes Cardiac monitoring
Ngộ độc	Nôn Thay đổi cảm giác Suy hô hấp Ngưng thở Động kinh	Rối loạn nhịp tim  Sặc vào phổi Tổn thương não	Thiếu thiết bị ngăn ngừa trẻ phá đồ Tự tử Ngộ độc có chủ tâm từ trước	Naloxone Than hoạt tính Thuốc giải độc đặc Theo dõi tim mạch

*International Classification of Diseases – 10th edition

Phân loại bệnh quốc tế - xuất bản lần thứ 10

6. OTHER DIAGNOSES TO CONSIDER	6. CÁC CHẨN ĐOÁN KHÁC CẦN XEM XÉT
• Inborn error of metabolism • Electrolyte derangement • Hypoglycemia • Adrenal crisis • Hepatic encephalopathy • Uremia • Autoimmune disease • Human immunodeficiency virus infection • Supraventricular tachycardia • Failure to thrive • Child abuse and neglect	• Bệnh chuyển hóa bẩm sinh • Rối loạn điện giải • Hạ đường huyết • Suy tuyến thượng thận cấp/cơn thượng thận • Bệnh não gan • Urê huyết • Bệnh tự miễn • Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) • Nhịp nhanh trên thất • Chậm lớn • Lạm dụng và bỏ mặc trẻ em
When to Consider Further Evaluation or Treatment	Khi nào cần xem xét tiếp tục đánh giá hoặc điều trị
• Tachypnea and tachycardia may be subtle clues of a more serious underlying condition and future deterioration. They should prompt urgent evaluation. • In patients with altered mental status, in addition to pursuing the etiology, one must ensure stability of the airway, even though a primary respiratory process may not be present. • A shock state may be present, even when a normal blood pressure is maintained due to compensatory mechanisms. Ill general appearance should lead one to consider and treat shock.	• Thở nhanh và nhịp tim nhanh có thể là manh mối khó thấy của một tình trạng bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng hơn và xấu đi trong tương lai. Nên nhanh chóng đánh giá khẩn cấp. • Ở những bệnh nhân có trạng thái tâm thần thay đổi, ngoài việc tìm kiếm các nguyên nhân, ta phải đảm bảo sự ổn định của đường thở, cho dù có thể không có một quá trình hô hấp chính. • Một tình trạng sốc có thể xuất hiện, ngay cả khi huyết áp bình thường được duy trì do cơ chế bù trừ. Ngoại hình tổng quát ổm yếu thường đưa chúng ta đến chỗ xem xét và điều trị sốc.
	Người dịch: Long Thể