SECTION 7: MOUTH – PHẦN 7: MIỆNG 24. Mouth Sores and Patches - Lở miệng và đốm trong miệng

24. MOUTH SORES AND PATCHES	24. LỞ MIỆNG VÀ ĐỐM TRONG MIỆNG
Elizabeth C. Maxwell and Nancy D. Spector	Elizabeth C. Maxwell and Nancy D. Spector
1. APPROACH TO THE PROBLEM	1. TIẾP CẬN VẤN ĐỀ
Mouth sores and patches are commonly found on careful oral examination of pediatric patients. Lesions may be asymptomatic or may lead to ulceration, pain, and decreased oral intake. Oral lesions may be categorized as anatomic, traumatic, or infectious. Many of these lesions are isolated to the oral cavity and mucosa, but certain systemic illnesses and conditions can present with oral sores or patches as part of a constellation of symptoms. Diagnosis is primarily clinical. Management is often limited to supportive care, including pain control and ensuring adequate hydration.	Lở miệng và đốm trong miệng thường được tìm thấy trên thăm khám lâm sàng ở bệnh nhân nhi một cách cẩn thận. Những thương tổn có thể không triệu chứng hoặc có thể dẫn đến loét, đau, và ăn uống kém. Những thương tổn miệng có thể được chia thành giải phẫu, chấn thương, hoặc nhiễm trùng. Nhiều thương tổn này thì nằm tách biệt với khoang miệng và niêm mạc, nhưng chắc chắn bệnh và bệnh cảnh hệ thống có thể hiện diện với đau miệng hoặc đốm trong miệng như là một phần của chuỗi các triệu chứng. Chẩn đoán chủ yêu là lâm sàng. Điều trị thường bị hạn chế để chăm sóc hỗ trợ, bao gồm kiểm soát đau và đảm bảo đủ nước.
2. KEY POINTS IN THE HISTORY	2. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG TIỀN SỬ BỆNH
• Oral candidiasis is the most common oral fungal infection in infants and children, with Candida albicans being the most frequently identified species. When infections are persistent in children older than 6 months, the clinician should consider an underlying defect in the systemic immune system. • Epstein pearls are asymptomatic and self-resolving, keratin-filled, epithelial-lined cysts that are extremely common in newborns. • A sucking blister, also referred to as a sucking pad or callus, is a hyperkeratotic thickening at the closure line of the upper and lower lips caused by the mechanical effects of sucking, and may be white or pigmented. These lesions, found in newborns and young infants, usually disappear by 3 to 6 months of age. • Traumatic oral lesions arise from mouthing objects in the period of infancy, and accidental biting or injury from objects placed in the oral cavity in older children. Pain is the predominant symptom, occurring 24 to 48 hours after the initial injury. • Small gingival vesicles that progress into painful ulcerations following high fever, irritability, and malaise should prompt consideration of primary herpetic gingivostomatitis caused by herpes simplex virus (HSV) type 1 as a diagnosis.	•Nhiễm candida miệng là nhiễm trùng do nấm miệng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ em, với Candida albican là loại được xác định thường xuyên nhất. Khi nhiễm trùng kéo dài ở trẻ lớn hơn 6 tháng, bác sĩ nên chú ý đến một bệnh nền trong hệ miễn dịch hệ thống. • Hạt Epstein là các nang không triệu chứng và tự khỏi, chứa đầy keratin, lót biểu mô mà cực kì phổ biến ở trẻ sơ sinh. • Một vết bỏng do bú cũng liên quan đến như là một miếng đệm bú hoặc mô sẹo, là một dày sừng tại đường đóng lại của môi trên và mô dưới gây ra bởi tác động cơ học của bú, và có thể trắng hoặc có màu. Những thương tổn này tìm thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường biến mất vào 3 đến 6 tháng tuổi. • Những thương tổn miệng do sang chấn mọc lên từ miệng thời kì sơ sinh, và vô tình cắn hoặc bị thương do các vật được đặt trong khoang miệng trẻ lớn hơn. Đau là triệu chứng ưu thế, xảy ra khoảng 24 đến 48 giờ sau chấn thương ban đầu. • Các nang lợi nhỏ mà xâm lấn vào vết loét đau sau sốt cao, kích thích, và khó chịu thì nên xem xét đến chẩn đoán viêm miệng lợi do virus herpes simplex type 1 tiên phát.
• Herpangina also produces oral ulcerations and follows a prodrome that includes malaise, sore throat, and low-grade fever. It is caused by coxsackievirus group A, usually in the summer and early fall. The oral ulcerations are isolated in herpangina. When oral ulcerations occur in conjunction with palmar and plantar papulovesicles, hand, foot, and mouth disease should be strongly considered. • Recurrent aphthous stomatitis (RAS) is the most common inflammatory ulcerative condition of the oral mucosa in patients in North America, with up to 20% of the population affected during childhood or early adulthood. Its cause is unknown. It is categorized into major and minor forms based on size and location of ulcers. • Other viruses can cause enanthems, and should be considered in the diagnosis of oral lesions when prodromal symptoms are present. Examples include Koplik spots associated with measles, and ulcerations found in infectious mononucleosis and varicella.	• Mụn nước ở miệng cũng gây loét miệng và sau một tiền triệu bao gồm khó chịu, đau họng và sốt nhẹ. Bệnh được gây ra bởi virus coxsackie nhóm A, thường vào ùa hè và đầu thu. Các vết loét miệng nằm đơn độc với mụn nước ở miệng.  Khi loét miệng xuất hiện kết hợp sẩn mụn nước ở lòng bàn tay và long bàn chân, bệnh tay chân miệng nên được xem xét nhiều nhất. •  Nhiệt miệng tái diễn (RAS) là tình trạng loét viêm phổ biến nhất của niêm mạc miệng bệnh nhân ở bắc Mỹ, với trên 20% dân số bị ảnh hưởng trong suốt thời thơ ấu hoặc vị thành niên sớm. Nguyên nhân của nó là không được biết rõ. Nó được phân thành các dạng đa số và thiểu số dựa trên kích cỡ và vị trí của vết loét. •   Các virus khác có thể gây ra các ban bên trong , và nên được xem xét trong chẩn đoán của các thương tổn miệng khi các triệu chứng tiền triệu xuất hiện. Các ví dụ bao gồm các chấm Koplik liên quan đến bệnh sởi, và loét tìm thấy ở bệnh truyền nhiễm và bệnh thủy đậu.
3. KEY POINTS IN THE PHYSICAL EXAMINATION	3.NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG KHÁM THỰC THỂ
• Lesions of oral candidiasis include white or whitish-yellow plaques and erythema of the tongue, soft palate, or buccal mucosae. When plaques are scraped off, there is often underlying raw, erythematous mucosa, which may bleed. These mucosal changes may help the clinician differentiate the white plaques from milk residue seen on the tongue of infants. • Epstein pearls, found in newborns, are white, nodular lesions typically found on the alveolar ridge or midline of the hard palate. • Drooling and tenderness may be predominant features on physical examination when ulcerative lesions are present.	•   Các tổn thương của nhiễm candida miệng bao gồm các mảng trắng hoặc trắng vàng và ban đỏ lưỡi, khẩu cái mềm, hoặc niêm mạc má. Khi các mảng bị bong ra, thường có vết trầy ở bên dưới, ban đỏ niêm mạc có thể gây chảy máu. Những thay đổi niêm mạc này có thể giúp bác sĩ phân biệt mảng trắng từ kết tủa sữa thấy trên lưỡi của trẻ sơ sinh. •  Các hạt Epstein, tìm thấy ở trẻ sơ sinh, là các thương tổn trắng, nhiều nốt nhỏ thường tìm thấy trên vách phế nang hoặc đường giữa của khẩu cái cứng. •   Chảy nước dãi hoặc nhạy cảm đau có thể là các tiền triệu trên thăm khám lâm sàng khi tổn thương loét hiện diện.
• Location of lesions can help differentiate between HSV gingivostomatitis and herpangina. HSV lesions are located in both the anterior and the posterior oropharynx, and lesions of herpangina are located predominantly in the posterior oropharynx, sparing the lips and gingiva. • Both HSV and herpangina present with painful, small, grouped vesicles that eventually ulcerate. Gingival erythema, friability, and edema are commonly seen in HSV gingivostomatitis, but not in herpangina. • RAS may produce ulcers of nonkeratinized mucosa (unattached gingiva) and keratinized surfaces. Lesions of major RAS are larger and can cause scarring. • Koplik spots occur early in the course of measles, before other cutaneous signs, and are often missed.	•   Vị trí của các tổn thương có thể giúp chấn đoán phân biệt giữa viêm lợi miệng do HSV và mụn nước miệng. Các tổn thương HSV nằm ở cả miệng hầu trước và sau, và các thương tổn của mụn nước miệng phần lớn nằm ở miệng hầu sau, lác đác ở ôi và lợi. •  Cả HSV và mụn nước miệng đều hiện diện với các nang đau, nhỏ, nằm thành nhóm mà cuối cùng gây loét. Ban đỏ lợi, bở, và phù thường được thấy trong viêm miệng lợi, nhưng không có ở mụn nước miệng. •  RAS có hể gây loét niêm mạc không sừng hóa (không gắn với lợi) và các bề mặt sừng hóa. Các tổn thương chủ yếu của RAS thì lớn và có thể gây sẹo. • Các chấm Koplik xuất hiện sớm trong quá trình bệnh sởi, trước các dấu chứng trên da khác, và thường bị bỏ quên.
4. PHOTOGRAPHS OF SELECTED DIAGNOSES	4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN
Figure 24-1 Hình 24-1	Figure 24-2 Hình 24-2
Figure 24-1 Epstein pearls. Whitish cysts visible on the midline palate of a neonate.	Hình 24-1 Các hạt Epstein. Các nang trắng có thể nhìn ở đường giữa khẩu cái của trẻ sơ sinh
Figure 24-2 Aphthous stomatitis. This tender lesion is visible on the gingival mucosa.	Hình 24-2 Nhiệt miệng. Tổn thương mềm này được nhìn thấy trên niêm mạc lợi.
Figure 24-3 Hình 24-3	Figure 24-4 Hình 24-4
Figure 24-3 HSV stomatitis. An infant with extraoral HSV lesions.	Hình 24-3 Viêm miệng do HSV. Một trẻ sơ sinh cới các tổn thương HSV ngoài miệng.
Figure 24-4 HSV stomatitis. Lesions are visible on the tongue and labial mucosa.	Hình 24-4 Viêm miệng HSV. Các tổn thương được nhìn thấy trên lưỡi và niêm mạc môi.
Figure 24-5 Hình 24-5	Figure 24-6 Hình 24-6
Figure 24-5 Herpangina. Posterior pharyngeal lesions distinguish this illness from HSV gingivostomatitis.	Hình 24-5 Mụn nước miệng. Các tổn thương ở hầu sau phân biệt tổn thương này với viêm miệng lợi do HSV.
Figure 24-6 Koplik spots. Fine, white spots with red halos seen on the buccal mucosa.	Hình 24-6 Các hạt Koplik. Bình thường, các hạt trắng và quầng đỏ nhìn thấy trên niêm mạc má.
Figure 24-7 Hình 24-7	Figure 24-8 Hình 24-8
Figure 24-7 Oral thrush. An infant with numerous whitish tongue plaques	Hình 24-7 Mụn đẹt miệng. Một trẻ sơ sinh với các mảng trắng ở lưỡi số lượng nhiều.
Figure 24-8 Oral thrush. Note the whitish plaques on the labial mucosa.	Hình 24-8 Mụn đẹt miệng. Chú ý các mảng trắng trên niêm mạc má.

5. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

DIAGNOSIS	lCD-10*	DISTINGUISHING CHARACTERISTICS	DISTRIBUTION	ASSOCIATED FINDINGS	COMPLICATIONS	PREDISPOSING FACTORS	TREATMENT GUIDELINES
CHẨN ĐOÁN	ICD-10	CÁC ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT	PHÂN BỐ	CÁC PHÁT HIỆN LIÊN QUAN	BIẾN CHỨNG	CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG	HƯỚNG DẪN ĐIỀU  TRỊ
Thrush	B37.0	White/whitish-yellow plaques on erythematous base	Tongue, soft palate, buccal mucosae	Pain Dysphagia Poor feeding	Recurrence or persistence raises concern for immunosuppression	Infants Antibiotic use, immunocompromised Common oral flora in infants	Topical antifungal Discard or disinfect contaminated objects, such as pacifiers
Mụn đẹt	B37.0	Các mảng trắng/trắng- vàng trên nền ban đỏ	Lưỡi, khẩu cái mềm, niêm mạc miệng	Đau Nuốt khó Bú kém	Sự tái diễn và kéo dài tăng liên quan đến ức chế miễn dịch	Trẻ sơ sinh Dùng kháng sinh, suy giảm miễn dịch Khuẩn chí trong miệng ở trẻ sơ sinh	Kháng nấm dùng ngoài Vứt bỏ hoạc khử trùng các đồ dùng bị nhiễm, chẳng hạn như núm vú
Epstein Pearls	K09.8	Small, white papules or translucent cysts	Midline at junction of hard and soft palate Called Bohn nodules if located on alveolar ridges	None	None	None	No therapy as these are self-limited
Hạt Epstein	K09.8	Mụn nhỏ, trắng hoặc nang trong suốt	Đường giữa tại nơi giao nhau của khẩu cái mềm và khẩu cái cứng Gọi là nốt Bohn nếu nằm trên thành phế nang	Không	Không	Không	Không điều trị cũng như các tổn thương này tự khỏi
Sucking Blister	K13.79	White or yellow hyperkeratotic thickening	At closure line of upper and lower lips Extending inward to involve mucosa	None	None	Feeding and sucking in the neonatal period Breastfeeding	No therapy
Vết bỏng do bú	K13.79	Dày sừng trắng hoặc vàng	Tại đường đóng của môi trên và môi dưới Tràn vào trong để liên quan đến niêm mạc	Không	Không	Ăn và bú ở trẻ chu sinh Cho bú	Không điều trị
Traumatic Ulcer	K13.79	Yellow, pseudomembranous ulcer with erythematous border	Anywhere in oropharynx, commonly involving buccal mucosae	None	Pain, decreased oral intake	Inadvertent self-inflicted trauma, often following anesthesia for dental procedure Use of microwaves to heat bottled milk	Topical or systemic analgesia
Loét chấn thương	K13.79	Loét giả mạc, vàng với cạnh ban đỏ	Bất kỳ nơi nào trong miệng hàu, thường liên quan đến niêm mạc miệng	Không	Đau, ăn uống đường miệng giảm	Vô ý tự gây ra chấn thương, thường sau gây mê cho thủ tục nha khoa Sử dụng lò vi sóng để làm nóng sữa đóng chai	Giảm đau tại chỗ hoặc toàn thân
HSV Gingivostomatitis	B00.9	Small clustered vesicles Rupture into painful ulcerations	Anterior oropharynx: tongue gingiva, buccal mucosae, lips	‘Fire engine red,” edematous, hemorrhagic gingiva Prodrome of high fever, irritability, malaise	Severe pain Decreased oral intake and dehydration Superinfection Recurrence	Contact with infected person shedding virus, usually HSV-1 Peak incidence: 2 years	Oral or IV hydration Topical and systemic analgesia Systemic antiviral therapy, if severe or immunocompromised
Viêm miệng lợi HSv	B00.9	Nang nhỏ thành chùm	Miệng hầu trước:lợi lưỡi, niêm mạc miệng, môi	“nhiệt đỏ”, phù, xuất huyết lợi Tiền triệu của sốt cao, kích thích, khó chịu	Đau trầm trọng Ăn kém và mất nước Bội nhiễm Tái diễn	Tiếp xúc với người bị nhiễm virus, thường đỉnh mắc HSV: 2 năm	Bù nước qua đường uống hoặc tiêm  Giảm đau tại chỗ hoặc toàn thân Điều trị kháng virus toàn thân nếu suy giảm miễn dịch trầm trọng
Herpangina	B08.5	Red macular lesions, evolve to cluster of fragile vesicles that rapidly ulcerate	Posterior oropharynx: soft palate, tonsillar pillars	Prodrome of malaise, sore throat, low-grade fever	Pain Decreased oral intake leading to dehydration	Summer or early fall Exposure to coxsackievirus group A	Supportive care with topical or oral analgesia Lesions spontaneously resolve
Mụn nước miệng	B08.5	Tổn thương dạng nốt đỏ, phát triển thành chùm hoặc nang dễ vỡ mà loét nhanh chóng	Miệng hầu sau: khẩu cái mềm, trụ hạch hạnh nhân	Tiền triệu của khó chịu, đau họng, sốt nhẹ	Đau Ăn kém dẫn đến mất nước	Mùa hè hoặc đầu thu Phơi nhiễm với virus coxsackie nhóm A	Điều tri hỗ trợ với giảm đau tại chỗ hoặc đường miệng Các tổn thương tự khỏi
Recurrent Aphthous Stomatitis	K12.0	One or more small oval or round, shallow, gray or tan ulcer with erythematous halo	Distribution is determined by type Nonkeratinized mucosa in minor RAS Keratinized mucosa in major RAS	Pain Recurrence	Scarring in major form	Unknown etiology Stress, trauma, food allergy, and vitamin deficiency are thought to play a role	Rinses containing steroid, antihistamine, analgesia may provide symptomatic relief, The role of vitamins is unclear at this time.
Nhiệt miệng tái diễn	K12.0	Một hoặc nhiều vết loét nhỏ bầu dục hoặc tròn, nông, màu xám hoặc sạm với quầng ban đỏ	Phân bố được xác định bởi loại niêm mạc không sừng hóa ở số ít RAS Niêm mạc sừng hóa ở đa số RAS	Đau Tái diễn	Sẹo ở dạng chính	Nguyên nhân không rõ Áp lực, chấn thương, dị ứng thức ăn, và thiếu vitamin đóng một vai trò quan trọng	Nước súc rứa chứa steroid, kháng histamine, giảm đau có thể làm giảm triệu chứng, Vai trò của vitamin là không rõ trong trường hợp này.
Koplik Spots	B05.9	Small white lesions resembling grains of salt	Buccal mucosae	Fever, cough, coryza, conjunctivitis, morbilliform rash	None from lesions	Incomplete immunization Exposure to index case of measles	Supportive care for measles infection
Hạt Koplik	B05.9	Các tổn thương trắng nhỏ giống hạt muối	Niêm mạc miệng	Sốt, ho, sổ mũi, đau mắt, ban dạng sởi	Không có từ các tổn thương	Miễn dịch chưa hoàn thiện Phơi nhiễm với các trường hợp sởi	Chăm sóc hỗ trợ cho nhiễm sởi

*International Classification of Diseases – 10th edition

Phân loại bệnh quốc tế - xuất bản lần thứ 10

6. OTHER DIAGNOSES TO CONSIDER	6. CÁC CHẨN ĐOÁN KHÁC CẦN XEM XÉT
• Mucous cysts (mucoceles, ranulas) • Hemangiomas • Intraoral abscess • Leukoplakia • Erythema multiforme	• Các nang niêm dịch (nang dịch, nang dịch miệng) •  U mạch máu •   Abscess trong miệng •   Bạch sản •   Đa dạng ban đỏ
When to Consider Further Evaluation or Treatment	Khi nào cần xem xét tiếp tục đánh giá và điều trị
• Atypical presentation or unexpected clinical course of a common superficial ulcerative lesion should prompt further workup to investigate underlying immunologic or rheumatologic conditions. • Ulcerative lesions with granulation may require biopsy by a specialist to verify the diagnosis based on clinical suspicion. • Dental evaluation is indicated if dental trauma is suspected as an underlying cause of a mouth sore or ulceration. • Severe pain or dehydration may require systemic therapy and intravenous fluids and warrants inpatient management.	•  Biểu hiện không điển hình hoặc quá trình của một tổn thương loét bề mặt thông thường trên lâm sàng không bất ngờ nên cân nhắc chẩn đoán thêm để điều tra tình trạng mễn dịch hoặc thấp khớp. • Tổn thương loét có hạt có thể cần sinh thiết bởi một chuyên gia để xem lại chẩn đoán đựa trên nghi ngờ lâm sàng. • Đánh giá răng miệng được chỉ định nếu chấn thương răng được nghi ngờ như là 1 nguyên nhân nền của đau miệng hoặc vết loét. •  Đau hoặc mất nước trầm trọng có thể cần điều trị toàn thân và bù dịch nội tĩnh mạch và quản lí bệnh nhân nội trú đảm bảo.
	Người dịch: VÕ NGỌC TÚ